Inf. systém zdravotní pojišťovny - IZOP
Systém IZOP (Informační Základna Oborové Zdravotní Pojišťovny) vznikl
a dále se rozvíjí na zakázku pro Oborovou zdravotní pojišťovnu zaměstnanců
bank a pojišťoven (OZP). Systém vznikal v době, kdy zdravotní pojišťovny
již měly první zkušenosti s provozem za sebou a jeho autoři měli příležitost
analyzovat již zaběhnutý provoz OZP. V tom měli výhodu proti tvůrcům informačních
systémů, které vznikaly souběžně se vznikem zdravotních pojišťoven v době,
v níž se představy o fungování zdravotních pojišťoven i subjektů poskytujících
zdravotní péči teprve tvořily.
Zpracování dokladů v systému IZOP

Zdravotní doklady.

Vstup dokladů probíhá
interaktivně nebo se doklady načítají ze souboru v rozhraní VZP. Soubory
s doklady pořízené externě lze načíst v nočním dávkovém zpracování. Interaktivně
i dávkově lze zpracovat rozhraní VZP v šíři dané metodikou.

Automatická revize
vyhodnocuje již zkontrolované zdrav. doklady. Podle nastavení parametrů
je automaticky zreviduje nebo předá k ruční revizi revizním lékařem. Po
vyhodnocení většího objemu dat lze parametry významně ovlivňovat množství
dokladů předložených k ruční revizi.

Revizní lékař má
při ruční revizi v rychlém dosahu všechny dostupné informace potřebné k
rozhodnutí. Historii pacienta, smluvní podmínky zařízení, vazby mezi zdr.
doklady.

Vyúčtování definitivně
ohodnotí schválené zdravotní doklady. Uplatní se i individuálně nastavené
platové podmínky smluvních subjektů. Částky jsou převedeny na příslušné
účty v účetnictví. Možnost proplácení záloh. IZOP má otevřené datové rozhraní
pro externí účetnictví.

Zúčtovací zpráva
obsahuje informaci o tom, v jaké částce jsou zdr. subjektu proplaceny vykázané
doklady a pokud došlo ke korekcím, tak vysvětlení, proč k nim došlo.
Výrazná úspora peněz pojištěnců (cca 10%)
Výdajová část systému IZOP je navržena s důrazem na maximální míru
automatizace procesu zpracování plateb za zdravotní péči. Systém nabízí
technologickou linku začínající příjmem zakázek a končící vytištěnou zúčtovací
zprávou a zaúčtováním v účetnictví. Přitom se snaží minimalizovat přímou
účast člověka v celém procesu a zároveň optimalizovat rozhodovací procesy
tak, aby v maximální míře zabránil vyplácení neoprávněně účtovaných služeb.
Aby bylo možno tohoto cíle dosáhnout, je IZOP vybaven mechanismy, které
umožňují jeho chování modifikovat na základě zkušeností z provozu.
Zvýšení produktivity a kvality revizní činnosti
IZOP rozhoduje na základě parametrů nastavovaných odborníky
pojišťovny o tom, které výkony mají být proplaceny, které být proplaceny
nemají a zbývá skupina těch, o jejichž proplacení rozhoduje revizní lékař.
Množství dokladů předkládaných reviznímu lékaři lze regulovat nastavením
parametrů. IZOP předkládá reviznímu lékaři doklady k revizi spolu s doporučením,
zda má být doklad proplacen, či ne. Vidí-li revizní lékař, že určitá situace
je systémem řešena v naprosté většině případů správně, může změnou parametrů
nechat systém v těchto případech rozhodovat automaticky. Tak se nastavení
systému v průběhu jeho užívání neustále zlepšuje. Lékař má samozřejmě možnost
změnit i automatické rozhodnutí systému.
Individuální smluvní podmínky zdravotních subjektů
IZOP
umožňuje nastavení individuálních podmínek pro jednotlivé
subjekty poskytující zdravotní péči. Každý takový subjekt může mít v každém
čtvrtletí roku nastaven jiný způsob vyúčtování, a to na jednu z následujících
pěti variant:
- vyúčtování podle bodového ohodnocení
- podle počtu ošetřených různých "RČ"
- limitní platba
- paušální platba
- kapitační platba

Podporuje nastavení vlastních hodnot
v číselnících VZP, proplácení všech druhů dopravy, receptů, zpracování
návrhů lázeňské péče spolu s proplácením, dále podporuje reklamační a právní
činnost pojišťovny.
IZOP poskytuje podporu pro individuální sledování příjmů a výdajů
na pojištěnce, zdravotní programy a připojištění.
200 parametrizovatelných kontrol
IZOP je systém otevřený a parametrizovatelný podle konkrétních
podmínek zdravotní pojišťovny, požadavků revizních lékařů a dalších skupin
uživatelů. Při revizi se uplatňuje více než 200 kontrol, jejichž vliv na
rozhodování systému lze nastavit pomocí parametrů. Výsledky kontrol přinášejí
pojišťovně výrazné úspory v nákladech na zdraví (okolo 10 %). Systém umožňuje
nastavit přístupová práva k funkcím i datům, nastavit chování systému tiskových
sestav atd.
Zpracování plateb pojistného
Příjmová část systému IZOP pracuje nad registry osob a zaměstnavatelů.
Zpracováním oznámení plátců pojistného je vytvářen a aktualizován registr
plátců. Na základě platebních povinností v registru plátců jsou registrovány
očekávané platby. Tyto jsou pak přiřazeny (identifikovány) k platbám došlým
a součastně je provedeno vyhodnocení z hlediska došlé částky a splatnosti. Při
identifikaci prochází platba sadou kontrol, které lze parametricky nastavovat
a jejichž váhy lze definovat různě v závislosti na původu došlé platby a metodě
identifikace. Systém umožňuje generovat pohledávky ve smyslu pokut, penále, dlužného
pojistného apod., a tyto pohledávky uspokojovat v souladu se zákonem stanoveným pořadím
úhrady dlužného pojistného. Součástí příjmové části IZOPu je samozřejmě i zpracování
ročního vyúčtování včetně automatického vytváření dopisů a složenek.
Použití nových technologií klient-server
V IZOPu si mohou kvalifikovaní uživatelé vytvářet velmi snadno vlastní
přehledové sestavy pomocí interaktivního generátoru sestav. Uživatel přitom
nemusí znát způsob uložení dat v systému. Pracuje s tzv. „pohledy na data",
které mu umožňují vybrat jen ta data, která chce vidět, definovat jejich
uspořádání ve výstupní sestavě a případně i funkce nad nimi prováděné.
Vhodné úlohy jsou realizovány pomocí klientů v prostředí MS-Windows s vazbou
na standardní programy jako Excel.
Hardwarová nezávislost
IZOP je realizován nad relační databází INFORMIX a je provozovatelný
na všech hardwarových platformách v prostředí operačního systému Unix,
na kterých je INFORMIX dostupný. Systém podporuje celou škálu konfigurací.
Může pracovat jako centrální s jednou databází a on-line propojením na
pobočky, takže umožňuje pro rozšířené pojišťovny pokrýt teritorium celé
republiky (viz OZP). Systém podporuje kromě vlastních pořizovacích modulů
i pořizování dokladů v prostředí DOSu off-line.
IZOP obsahuje vlastní monitorovací systém odhalující případné
kolize při práci systému. Zvyšuje se tím výrazně produktivita a přehlednost
při diagnostice závad nebo nežádoucích provozních stavů. Na OZP byla vyřešena
problematika převodu dat ze systému AVA do systému IZOP a beznárazový přechod
z jednoho systému na druhý za plného provozu pojišťovny.
|